お問い合わせ
Contact

病院見学・手術のお申し込みフォーム

専門研修プログラムについて気になることがあれば、遠慮なくお問い合わせください。

下記フォームに必要事項をご入力いただき、「入力内容を確認」ボタンをクリックしてください。

見学したい手術やその他のご希望がありましたら、「ご質問・ご要望など」にご自由にお書きください。
すべてのご要望に添えない場合があります。
また患者様の状況などにより予定されていた手術が中止になることもあります。

種別  
  

見学について

第1見学希望日
  • 右のカレンダーアイコンから、日付を選択してください

第2見学希望日

第3見学希望日

興味のある分野          

ご本人様情報

お名前 
フリガナセイ  
メイ
性別    
郵便番号-  
郵便番号を入力すると、町名までの住所が自動出力されます
住所(都道府県・市区郡)(例)東京都文京区
住所(町名・番地)(例)千駄木1-1-5
住所(ビル・建物名)(例)○○ビル000号室
メールアドレス(半角英数字)

電話番号
出身大学
学年    
      
ご質問・ご要望など

ページトップへ戻る

TEL 03-3784-8541
〒142-8666 東京都品川区旗の台1-5-8
MAIL